金沢大学

金沢大学附属病院

報告者氏名:大田黒一美

H30年度
国公私立大学病院副看護部長研修

看護がみえる看護記録への取り組み

[概要]
実践した看護を記録することは、重要な業務の一つである。記録では看護の過程の一連がわかりや すく記載された再現性のある記録が求められる。記録システム委員会と必要度精度向上委員会の二つ の委員会の活動をとおして看護がみえる記録に取りくんだ。まずは委員が現在の記録に対して考えて いる課題について自由記載で把握した。多くの意見としては、ケアの反応が記載されていない、看護 計画に個別性がないということであった。記録システム委員会では、各部署の記録の中から基礎情報 から看護問題、看護計画の立案、看護実践、評価の一連が分かりやすく記載している記録を一つ選び 良い記録の見本として各部署に周知した。必要度精度向上委員会ではケアの内容と根拠がわかる記録 はどんな記録であるのか話し合い、具体的記載内容についてポイントをまとめた。各委員が改善する ポイントについて理解しそれぞれの部署のスタッフへ働きかけたが、周知の方法がスタッフによって ばらつきがあり看護がみえる看護記録へ変化した実感が持てなかった。今後は記録作成要項の整備や 記録監査する監査員の精度向上を図りながら、記録内容の質向上に取り組んでいく。

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