名古屋大学

名古屋大学医学部附属病院

報告者氏名:蓑田亜紀子

H29年度
国公私立大学病院副看護部長研修

「効果的な安全(確認)行動を習慣化させる取り組み」

[概要]
ダブルチェックはエラー自体を減らすものではないが、実施される前にエラーを発見する事ができる。しかし、ダブルチェックを実施してもインシデント発生に至る事例が多く報告され、ダブルチェックの形骸化が懸念された。そこで、有効で効率的な安全行動を習慣化し、確認不足によるインシデント・アクシデントを減少させる事を目標に取り組みを始めた。
当院が従前からダブルチェックとして実施していた方法は、2人で行うシングルチェックであったため、ダブルチェックの定義に沿った方法に変更し周知した。他の行為との差別化を図り重要性を認識させるため、ダブルチェックを行う医療行為を限定し確実に実施させる事とした。また確認の精度を高めるために指差呼称を推奨し、指差呼称を効果的に行う方策を探る為モデル病棟での施行を開始した。
開始5か月目の聞き取り調査では、新しいダブルチェックの方法を87%が認識し実施していた。また、85%が何らかの場面で指差呼称を実践していると答えた。モデル病棟では、配薬の業務フローに指差呼称する場面を明示し、実践を開始した。しかし、年明けの電子カルテシステムの改訂や新たなモバイル端末の導入による業務手順の変更があり現場が混乱し、浸透し始めていた実践が中断した状態にある。今後は、新しい業務手順に沿った具体的な方法やダブルチェックのタイミングを決め継続して取り組んでいく。

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